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保護者氏名	例）山田　太郎
生徒氏名	例）山田　太郎
生徒氏名（ふりがな）	例）やまだ　たろう
性別	男性　女性
郵便番号（半角）	例）560-0013
ご住所	例）大阪府豊中市上野東1-4-1-110
E-mail （半角）※	例）info@pro-tutornet.com 返信がない場合は一度お問い合わせください。携帯電話のアドレスは不可です。
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生年月日	例）1992年1月1日
年齢	歳
学校名	学年年
塾または予備校	クラス
志望校	第一志望校第二志望校第三志望校
指導科目	小学生・・・算数・理科中学生・・・数学・理科高校生・・・数学・物理
希望曜日及び時間帯
ご要望